علل افتادگی رحم، تشخیص و درمان آن

افتادگی رحم چیست و چه نشانه هایی دارد و چگونه درمان می شود.

یکی از شایع ترین بیماری های زنان، افتادگی رحم است که با افزایش سن ممکن است اتفاق می افتد. با گذشت زمان و با چند بار زایمان طبیعی، ماهیچه ها و رباط های اطراف رحم شما ضعیف می شوند. وقتی این ساختار حمایتی شروع به از کار افتادن می کند، رحم می تواند از موقعیت خود خارج شود. درمان افتادگی رحم شامل گزینه‌های جراحی و غیرجراحی بر اساس شدت افتادگی است.

افتادگی رحم چیست؟

افتادگی رحم وضعیتی است که در آن عضلات و بافت های اطراف رحم ضعیف می شوند. این امر سبب آویزان ماندن و افتادن رحم داخل واژن می شود.. این مشکل می تواند برای هر دختری هنگام تولد نیز پیش آید، اما بیشتر پس از یائسگی و در افرادی که بیش از یک زایمان طبیعی داشته اند، شایع تر است.

عضلات کف لگن که شامل ماهیچه ها، رباط ها و بافت های لگن است. این ماهیچه ها از رحم، راست روده، واژن، مثانه و سایر اندام های لگنی نگهداری کنند. افتادگی زمانی اتفاق می‌افتد که عضلات کف لگن آسیب دیده یا ضعیف شده‌اند تا جایی که دیگر نتوانند حمایت کنند. این باعث می شود که اندام های لگن شما به داخل یا خارج از واژن شما بیفتد.

افتادگی رحم می تواند خفیف یا شدید باشد، بسته به اینکه عضلات پشتیبان رحم شما چقدر ضعیف شده اند. در یک افتادگی ناقص، رحم شما ممکن است به اندازه کافی لیز خورده باشد که بخشی از واژن شما باشد. این یک توده یا برآمدگی ایجاد می کند. در موارد شدیدتر، رحم شما می تواند به اندازه ای بلغزد که از واژن شما خارج شود. به این پرولاپس کامل می گویند.

مراحل پرولاپس یا افتادگی رحم

پزشک ممکن است از سیستمی برای طبقه بندی افتادگی رحم استفاده کند. مراحل افتادگی رحم عبارتند از:

مرحله اول: رحم شما به قسمت بالایی واژن می ریزد.
مرحله دوم: رحم شما به قسمت پایین واژن می افتد.
مرحله سوم: رحم شما از واژن بیرون زده است.
مرحله چهارم: تمام رحم شما خارج از واژن شما می لغزد.

چه کسانی دچار افتادگی رحم می شوند؟

افتادگی رحم بیشتر در افرادی اتفاق می افتد که:

• یک یا چند زایمان طبیعی داشته اند.
• خانم ها به سن یائسگی رسیده اند.
• سابقه افتادگی رحم داشته باشند
• قبلاً جراحی های لگن داشته اند.

یائسگی زمانی اتفاق می‌افتد که تخمدان‌های شما تولید هورمون‌هایی را که دوره قاعدگی ماهانه شما را تنظیم می‌کنند متوقف می‌کنند. یکی از این هورمون ها استروژن است. این هورمون خاص به قوی نگه داشتن عضلات لگن شما کمک می کند. بدون آن، شما در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پرولاپس هستید.

چه عواملی سبب افتادگی رحم می شوند؟

رحم در داخل لگن توسط گروهی از ماهیچه ها و رباط ها (عضلات کف لگن) در جای خود نگه داشته می شود. وقتی این ساختارها ضعیف می شوند، نمی توانند رحم شما را در موقعیت خود نگه دارند و شروع به افتادگی می کند.

عوامل متعددی می توانند در ضعیف شدن عضلات لگن نقش داشته باشند، از جمله:

• از دست دادن تون عضلانی در نتیجه یائسگی.
• بارداری.
• زایمان واژینال، به خصوص اگر نوزادان زیادی یا نوزادان بزرگ (بیش از 9 پوند) داشته باشید..
• سرفه یا زور زدن مزمن.
• یبوست مزمن.
• بارها و بارها بلند کردن سنگین.

درمان افتادگی رحم

گزینه های جراحی و غیرجراحی برای درمان افتادگی رحم وجود دارد. ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما مسیر درمانی شما را بر اساس شدت افتادگی، سلامت عمومی، سن و اینکه آیا در آینده فرزند می‌خواهید یا نه انتخاب می‌کند. درمان به طور کلی برای اکثر افراد موثر است. گزینه های درمانی می تواند شامل موارد زیر باشد:

روش های درمانی غیر جراحی

روش های غیر جراحی برای درمان افتادگی رحم به شرح زیر است:

ورزش

تمرینات ویژه ای که تمرینات کگل نامیده می شوند، می توانند به تقویت عضلات کف لگن کمک کنند. این ممکن است تنها درمان مورد نیاز در موارد خفیف افتادگی رحم باشد. برای انجام تمرینات کگل، ماهیچه های لگن خود را به گونه ای سفت کنید که انگار می خواهید ادرار را نگه دارید. ماهیچه ها را برای چند ثانیه سفت نگه دارید و سپس رها کنید. 10 بار تکرار کنید. می توانید این تمرینات را در هر مکان و در هر زمان (حداکثر چهار بار در روز) انجام دهید.

پساری واژن

پساری وسیله ای لاستیکی یا پلاستیکی به شکل دونات است که در اطراف یا زیر قسمت تحتانی رحم شما (دهانه رحم) قرار می گیرد. این دستگاه به نگه داشتن رحم و نگه داشتن آن در جای خود کمک می کند. یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی پساری را که باید مرتباً تمیز شود و قبل از رابطه جنسی خارج شود، قرار داده و وارد می کند.

رژیم غذایی و سبک زندگی

تغییر در رژیم غذایی و سبک زندگی شما ممکن است در تسکین علائمی مانند یبوست مفید باشد. افزایش مصرف آب و فیبر ممکن است دفعات دفع مدفوع را کاهش دهد. حفظ وزن مناسب برای تیپ بدنی شما فشار کمتری بر عضلات لگن شما هنگام ایستادن یا راه رفتن وارد می کند.

نگارش و گردآورنده: رضا رحیمی

منبع:اعظم السادات موسوی
متخصص زنان و زایمان و فوق تخصص انکولوژی
عضو هیئت علمی و استاد دانشگاه

(Central Nervous System) عفونت های سیستم اعصاب مرکزی

عفونت حاد سیستم اعصاب مرکزی
شایع ترین علت تب همراه با علا،م و نشانه های بیماری سیستم اعصاب مرکزی در اطفال است. عفونت ممکن است توسط میکروب ها -عوامل ویروسی - قارچی و انگلی ایجاد گردد.پاتوژن ها تحت تاثیر سن و وضعیت ایمنی میزبان و اپیدمیولوژی عامل پاتوژن قرار می گیرند. مهمترین عامل عفونت های سیستم عصبی مرکزی عوامل ویرال و در درجه بعد عفونت های میکروبی نهایت عفونت های قارچی و انگلی هم می توانند تاثیر گذار باشند ندرتا عوامل و گونه های میکوپلاسما هم قادر به ایجاد عفونت سیستم اعصاب مرکزی می باشند.بدون در نظر گرفتن عامل بیماری اکثر مبتلایان به عفونت های حاد سیستم اعصاب مرکزی علائمی مشابه و غیر اختصاصی خواهند داشت علائم غیر اختصاصی شایع عبارتند از: تب - سر درد - تهوع و استفراغ - بی اشتهائی - بی قراری و تحریک پذیری.علاوه بر علائم غیر اختصاصی فوق علائم و نشانه های تا اندازه ای اختصاصی مربوط به سیستم اعصاب مرکزی شامل: فتوفوبی - سفتی و درد ناحیه گردن - استوپر و کما و تشنج و علائم عصبی موضعی که ظن طبیب می تواند با علائم غیر اختصاصی و اختصاصی بطرف بیماری و تشخیص آن موثر باشد.عفونت های سیستم اعصاب مرکزی ممکن است به دو فرم منتشر و موضعی تظاهر کند
فرم منتشر: مننژیت گرفتاری اولیه مننژ و آنسفالیت گرفتاری پارانشیم مغز نمونه هائی از عفونت منتشر هستند که در صورت گرفتاری هر دو قسمت مننژ و پارانشیم مغز بنام مننگو آنسفالیت گفته می شود.
فرم موضعی: مثل آبسه مغز که با تظاهرات نورولوژیک بسته به محل آبسه مشخص می شود. تشخیص عفونت های سیستم اعصاب مرکزی توجه با تاریخچه و علائم اختصاصی و غیر اختصاصی و ظن طبیب و علائم آزمایشگاهی و بزل مایع نخاع می باشد.
مننژیت باکتریال
مننژیت باکتریال بالقوه عفونت حاد کشنده است که بعلت عوامل میکروبی مختلف ایجاد می شود سابقامرگ ومیر در اطفال وشیرخواران نسبتا بالا ولی درحال حاضر با پیششرفت هائی که در تشخیص ودرمان حاصل شده به کمتراز 2-5 درصد کاهش یافته است ولی متاسفانه هنوز مرگ ومیر در نوزادان به 30 درصد میرسد وکاهش شنوائی وعوارض شنوائی وعوارض نورولوژیک در 3/1 آنها که زنده میمانندایجاد می شود. عوامل ضد میکروبی در دوره بیماری وپپیش آگهی عمیقا تاثیر دارد. با پیشرفت تکنولوژی وانتی بیوتیک های بتا لاکتاماز نیز در یهیودی کمک خواهد کرد.در دهه اخیر ظن طبییب وافزایش تشخیص ودرمان به موقع وپیشگیری تاثیر بسزائی داشته است وباوکسیناسیون هموفیلوس انفلوآنزه تیپ ب شیوع مننژیت باکتریال کاهش یافته است واز طرفی دیگرمقاومت میکروبی نسبت به پنوموکوک و اپیدمی های مننگوکوک در کشورهای در حال توسعه مشکلاتی را بدنبال دارد
اتیولوژی
در دو ماه اول تولد: باکتری هائی که ایجاد مننژیت می نمایند نشانگر فلور میکروبی مادر می باشد که عبارتند از: استرپتوکوک گروه B باسیل های گرام منفی -ای کولای و سایر گرم منفی ها - لیستریا منوسیتوژن و آنتروکوک Enterococci. در شیرخوران و کودکان دو ماهه تا پنجساله: استرپتوکوک پنومونیه - نیسریامننژیتیدیس و هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b (واکسیناسیون کنژوگه بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b بشدت مننژیت ناشی از آن کاهش یافته است و در کشورهائی که واکسیناسیون انجام می گردد مننژیت ناشی از هموفیلوس آنفلوانزه تیپ b در سنین 25 سالگی افزایش یافته است). بیشترین ریسک مننژیت باکتریال درسنین بین 6ماه -12 ماه می باشد. در کودکان بالاتر از 5 سال: استرپتوکوک پنومونیه و نیسریا مننژیتیدیس N. Meningitidis Streptococcus Pneumoniae در کودکان با نقص ایمنی وکودکانی که اقدامات نورو سرژیکال انجام شده: گونه های استافیلوکوک-گرم منفی ها و پسودومونس ائروژینوزا از مهمترین عوامل می باشد.قبل از واکسیناسیون روتین بر علیه هموفیلوس آنفلوانزه تیپb تقریبا 65% موارد را تشکیل می داد و بقیه موارد نیسریا مننژیتیدیس و استرپتوکوک پنومونیه بود
اپیدمیولوژی
عوامل خطرساز High risk غیر اختصاصی عبارتند از:
تضعیف پاسخ ایمنی نسبت به پاتوژن های خاص
کلونیزاسیون اخیر با باکتری های پاتوژن
تماس نزدیک در خانه - مرکز مراقبت های روزانه - مدارس و سربازخانه ها
ازدحام جمعیت
فقر اقتصادی
نژاد سیاه
جنس مذکر
عدم تغذیه با شیر مادر
عیوب سیستم کمپلیمان (9C - 5C) با عفونت های مکرر مننگوکوکی * نقص سیستم پروپردین properdin با افزایش خطر بیماری مننگوکوکی کشنده همراه است. اختلال در عملکرد طحال (آنمی داسی شکل) یا عدم وجود طحال بعلت ضربه - عوامل ارثی - هوچکین احتمال افزایش مننژیت هموفیلوس آنفلوانزه و پنوموکوک و بندرت مننگوکوک را خواهد داشت.عیوب لنفوسیت T مادر زادی یا اکتسابی بدلیل شیمی درمانی و بدخیمی ها و ایدز با افزایش احتمالی عفونت سیستم عصبی مرکزی ناشی از لیستریامنوسیتوژن همراه است.نشت (Leak) مادرزادی یا اکتسابی مایع مغزی نخاعی با افزایش خطر مننژیت پنوموکوکی همراه است.سینوس های پوستی لمبوساکرال و مننگومییلوسل با مننژیت استافیلوکوکی و باکتری های گرم منفی ارتباط دارند.ضربه های نافذ مغزی و عفونت های شنت مایع مغزی نخاعی خطر ابتلا به مننژیت استافیلوکوکی بخصوص گونه های کواگولاز منفی و سایر باکتری های پوستی را می دهد.

استرپتوکوک پنومونیه (Streptococcus Pneumoniae)
استرپتوکوک پنومونیه دیپلوکوک گرام مثبت و تقریبا با 90 سروتیپ پلیساکارید کپسول دار است وسروتیپ های 4و B 6 و V 9و 14 و C 18 و F 19 وF23 علت مهمترین عفونت پنوموکوکی مهاجم Invasive است وسروتیپ های A 19 و 14 و V 9 و B 6 و F 19 و F 23 بیشتر مقاوم به پنیسیلینResistance هستند.پنوموکوک در حلق بسیاری از افراد وجود دارد وانتقال شخص به شخص وبا ترشحات تنفسی است. عفونت های.یروسی دستگاه تنفسی فوقانی از فاکتور های مساعد کننده عفونت پنوموکوکی است. عفونت بیشتر در شیرخواران وکودکان شایع است ودر کسانیکه ضعف ایمنی مادرزادی یا اکتسابی مثل ایدز دارند یا در کسانی که اختلال عملی طحال دارند مثل سیکل سل - نداشتن طحال مادرزادی یا بعد از جراحی و سندروم نفروتیک ونارسائی کلیه وپیوند اعضا- دیابت ملیتوس بیماری ریوی مزمن یا نارسائی حاد قلب بیماران با نشت (Leak) مایع مغزی نخاعی بعلت مالفور ماسیون مادرزادی یا شکستگی جمجمه یا اقدامات نوروسرژری ممکن است مننژیت باکتریال عود کننده را سبب گردد. مرگ ومیر در موارد مننژیت پنو موکوکی بالا است 15% عفونت پنوموکوکی درزمستانبیشتر شایع است دوره واگیری بیماری مشخص نیست احتمالا کمتر از 24 ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیک.دوره کمون 1-3 روز است شیوع مننژیت پنوموکوکی 1-3 در هر 100 هزار نفر است.
نیسریا مننژیتیدیس (Neisseria Meningitidis)
نیسریا مننژیتیدیس دیپلوکوک های گرم منفی با 13 سروگروپ که 8 سروگروپ پاتوژن شاملA و B و C و X و Y و Z , 135 - W , L و سروتیپ هایA وB و C وY و135- W بیشتر بیماری سیستمیک ایجاد می کند و سروگروپ های A وB وC تقریبا90 درصد را تشکیل می دهد ودر غیاب اپیدمی ها گروپ B و نوع A و گاهیC مسئول اپیدمی هااست انتقال شخص به شخص و از راه ترشحات تنفسی است واز زمانی که واکسیناسیون هموفیلوس انفلوآ نزه انجام شده یکی از دو علت مهم مننژیت باکتریال درکودکان می باشد.بیماری بیشتر در کودکان کمتر از 5 سال وباشیوع بین 6-12 ماه ودرپسر ها شیع بیشتر ودرزمستان وبهار شیوع زیادتری را دارد.وعوامل خطرساز ضعف ایمنی -اختلال در عملکرد طحال یا عدم وجود طحال -عیوب سیستم کمپلمان (9C- 5C) ونقص سیستم پروپردین می باشد. بیماری تا 24 ساعت بعد از درمان با آنتی بیوتیک قابل سرات است. دوره کمون 1-10 روز وعالبا کمتراز 4 روز است.شیع در کودکان 1-23 ماه4.5 در 100 هزار ومرگ ومیر 8 درصد.خطر بیماری در تماس های فامیلی 1% واین 1000 برابر میزان شیوع جمعییت عمومی است ودر مراکز مراقبت های روزانه 1در 1000 است.هموفیلوس آنفلوآنزه تیپHaemophylus Influenzae Type b هموفیلوس آنفلوآنزه کو کو باسیل گرم منفی است انتقال شخص به شخص است وبا ترشحات تنفسی است قبل از واکسیناسیون شایع ترین علت مننژیت باکتریال یود وشیوع سنی 3 ماه تا 3 سال بیشتر در پسر ها شایع است ودرمناطق پر جمعییت شیوع بیشتری دارد. درضعف ایمنی -عدم وجود طحال -اختلالا ت آناتومیک از عوامل مساعد کننده بشمار میرود12B - HLA , 40 HLBW وفاکتور های ژنتیک هم از فاکتور های خطر ساز ذکر شده است.پاتولوژی
اگزودای مننژ با ضخامت متفاوت دراطراف ورید های مغزی - سطح مغز ومخچه در شیار سیلوین وسیسترن های بازال ونخاع شوکی منتشر شده است ووانتریکولیت همراه با باکتری وسلول های التهابی درمایع وانتریکولی وافیوژن ساب دورال وبندرت آمپییم می تواند روی دهد انفیلتراسیون التهابی دور عروقی دیده می شود تغییرات عروقی وپارانشیمی مغزی با ارتشاح پلی مورفونوکلئر به نواحی زیر آنتیمای شریان ها وورید های کوچک وسلولیت وترمبوز ورید های کورتیکال وانسداد سینوس های وریدی بزرگ آرتریت نکروزان که به خونریزی ساب ارکنوئید منتهی می شود. ضایعات کورتکس مغزی ایجاد سکل های نورولوژیک مننژیت می شود که نتیجه انفلا ماسیون عصب-ادم مغزی -افزایش فشار داخل جمجمه ICP -تغییرات عروقی مغزی هیپوگلیکوراشیا Hypoglycorrhachia(کاهش قند مایع نخاع) و اسیدوز می شود. انفلاماسیون عصب علائم ونشانه های مننژ می دهد کری واختلالات وستیبولر شایع تر است ابتلائ عصب بینائی ممکن است اجاد شود هرنی ترانس تنتوریال ممکن است علت فشار عصب باشد.ادم مغزی نتیجه پروسس های وزوژنیک انترسیسیل وسیتوتوکسیک است ادم وزوژنیک Barrier - Brain - Blood افزایش نفوذ پذیری سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آلبومین است.ادم انترسیسیل با کاهش جذب مجدد مایع نخاع مثل پروتئن -لکوسیت بروز می کند که باعث افزایش آب وسدیم داخل سلولی وکاهش پتاسیم داخل سلولی می شود.افزایش فشار داخل جمجمه اغلب بیش از 300 ملیمتر اب است هیپوکسی وایسکمی در نتیجه کاهش پرفوزیون ایجاد می شود. ترشح نا بجای هورمون آنتی دیورتیک SIADH باعث احتباس اب وافزایش فشارداخل مغزی می گردد.هیدروسفالی عارضه غیر شایع و حاد مننژیت است که بیشتر بصورت هیدروسفالی ارتباطی بدلیل ضخیم شدگی ناشی از چسبندگی ویلوس های آراکنوئیددور سیسترن های بازال مغز خود را نشان خواهدداد وهیدروسفالی انسدادی ممکن است نتیجه فیبروز و گلیوز راکتیو سوراخ لوشکا وماژندی باشد.هیپوگلیکورراشیاواسیدوز نتیجه افزایش مصرف گلوکوز وکاهش انتقال گلوکوز در پلکسوس کوروئید ملتهب می باشد وافزایش مصرف گلوکوز باعث افزایش ایجاد لاکتات وبطور ثانوی باعث هیپوکسی می گردد.افزایش پروتئین مایع نخاع تا حدی به افزایش نفوذ پذیری عرق سد خونی مغزی واز دست دادن مایع غنی از آ لبومین توسط عروقی که از فضای ساب دورال عبور می کند وابسته است.
پاتوژنز
مننژیت باکتریال اکثرا بدلیل انتشار خونی میکرواورگانیسم از کانون عفونی دور می باشد باکتریمی اغلب همراه یا پیش از آن وجود دارد کلونیزاسیون باکتریائی بوسیله میکرواورگانیسم های مهاجم در نازوفارنکس منبع معمول باکتریمی می باشد بیماری ویروسی قبلی یا همزمان در دستگاه تنفسی فوقانی می تواند بیماریزائی باکتری های مولد مننژیت را افزایش دهد نیسریا مننژیتیدیس وهموفیلوسآنفلوآنزه توسط پرز به رسپتور های سلول های سیستم مخاطی اپی تلیوم متصل می شود بعد از اتصال سد مخاطی را تخریب نمودهوارد جریان خون می شود مننگوکوک بدنبال بلع توسط سلولهای اپیتلیال درداخل واکوئل فاگوسیتیک در سطح مخاطی میگذرد.راه ورود باکتری ها به مایع مغزی نخاعی از طریق شبکه کوروئید بطن های طرفی ومننژ ها است سپس باکتری ها به مایع مغزی نخاعی خارج مغزی وفضای ساب ارکنوئید راه یافته و بدلیل غلضت نا کافی کمپلمان و آنتی بادی جهت محدود کردن باکتری ها بطور سریع تکثیر می یابند سپس فاکتور های کموتاکتیک سبب ایجاد پاسخ التهابی موضعی می شوند که با ارتشاح سلولی پلی مورفونوکلئر مشخص می گردد وجود لیپوساکارید های دیواره سلولی باکتری (آندوتوکسین) گرم منفی واجزائ دیواره سلولی پنوموکوک سبب تحریک پاسخ التهابی شدیدیا تولید موضعی فاکتور نکروز تومور - اینتر لوکین 1 و پروستاگلاندین ای وسایر واسطه های التهابی می شوند وتا زمان محو شدن باکتری از مایع مغزی نخاعی التهاب شدید با واسطه سیتوکین ادامه می یابد در بعضی موارد مننژیت ممکن است مستقیمااز تهاجم باکتری ها از کانون های مجاور سینوس های پارانازال -گوش میانی -ماستوئید -سلولیت اوربیت -استئومیلیت جمجمه باشد.ضربه شدید به جمجمه و شکستگی های جمجمه یا رینوره مایع مغزی نخاعی ممکن است سبب مننژیت بخصوص با عامل استرپتوکوک پنومونیه گردد مستقیما ممکن است باکتری به مایع مغزی نخاعی بطور مادرزادی از طریق سینوس های درموئید یا مننگومیلوسل ویا اقدامات نوروسرژریNeuro Surgical Procedures مثل شنت یا زخم های نافذ ویا از کانون های اطراف مننژ چرکی انتشار یابد. شیرخواران با بیماری های زمینه ئی مثل بدخیمی ها وآنمی سیکل سل وآگا ماگلوبینمی ونقص کمپلمان وایدز از عوامل مساعدکننده مننژیت با عوامل شایع وغیر شایع می باشد.همچنین مننژیت می تواند با سوختگی شدید وجود کاتتر درمحل یا آلودگی تجهیزات همراه باشد.
تضاهرات بالینی
مننژیت باکتریال ممکن است بصورت تدریجی در ظرف چند روز ویا بصورت برق آسا در ظرف مدت چند ساعت شروع گردد. که در نوع برق آسا با ادم شدید مغزی که گاهی بطرف هرنی مغزی پیش میرود همراه است علائم مننژیت بستگی به سن دارد درنوزادان اغلب بصرت علائم سپتی سمی ودر شیرخواران بصورت علائم غیر اختصاصی بروز می کند ودر کودکان علائم کلاسیک مننژیت تظاهر می کند. تب تقریبا در 80% و حتی ممکن استتا 90% -95% موارد وجود داشته باشد. نشانه ها ی مننژیت در تابلو یک خلاصه شده است شامل: در شیرخواران:تب -هیپوترمی - لتارژی - دیسترس تنفسی - زردی - استفراغ - اسهال - خوب شیر نخوردن - بیقراری - تحریک پذیری - کاهش تونیسیته عضلات - فونتانل برجسته و تشنج
در کودکان: تب - لرز - فوتوفوبی - بی اشتهائی - کنفوزیون - تغییرات هوشیاری - کما - فلج عصب کرانیال- نشانه های تنفسی فوقانی - پتشی و راش های پورپوریک - میالژی - آرترالژی - سفتی گردن - سردرد - حالت تهوع و استفراغ - بی حالی - بیقراری - لتارژی - آتاکسی - هیپرستزی - درد ناحیه پشت - تشنج و علامت کرنیک و بردوزنسکی بطور کلی سردرد - بیقراری - کنفوزیون Confusion هیپراستزی Hyperesthesia- فتوفوبی - سفتی گردن و تشنج از علائم برجسته مننژیت باکتریال است - سفتی گردن ممکن است دیر تر ظاهر شود.تشنج در 30% موارد قبل یا در حین مننژیت ایجاد می شود و در 20% موارد ممکن است تشنج قبل از بستری شدن بیمار رخ دهد. تشنج اگر 4 روز بعد از شروع بیماری ایجاد شود نشانگر پیش آگهی بد است.
فونتانل برجسته در 30% موارد وجود دارد. دربچه های بزرگتر سردرد علامت خوبی است که بهمراه تغییرات منتال هیپرتانسیون وبرادیکاردی در اثر افزایش فشارداخل جمجمه - در 15 درصد موارد در حالت نیمه کما یا کما که بیشتر در مننژیت های با عامل مننگوکوک یا پنوموکوک دیده می شود.ادم پاپی نادر است اما اگر وجود داشته باشد باید از نظر آبسه مغزی -آمپیم ساب دورال وانسداد سینوس های وریدی باید بررسی نمود.ضایعات اعصاب کرانیال گذرا یا دائم ممکن است بعلت کری - اختلالات وستیبولر - آتاکسی - پارالیزی عصب فاسیال باشد علائم نورولوژیک فوکال ممکن است در 10-20 درصد مننژیت های باکتریال ودر 15- 30 درصد کودکان با مننژیت پنوموکوکی دیده شود.مهمترین علامت سفتی گردن بهمراه علامت کرنیک وقتی بیمار به پشت خوابیده وساق ها تا 90 درجه روی لگن خم گردد زانو ها خم می شود.علامت دیگر علامت بردوزنسکی است وقتی که گردن روی بدن خمیده می شود وبیمار در حالت به پشت خوابیده ساق ها خم می شود ودر 50 درصد موارد ممکن است دیده نشود مخصوصا زمانی که قبلا آنتی بیوتیک مصرف شده باشد. وقتی که بیماری پیشرفت می کند سفتی گردن افزایش یافته وبعلت اسپاسم عضلات گردن بیماران وضعییت اپیس تو تو نو س پیدا می کنند.علائم ونشانه های دیگر ساب دورال افیوژن که در 50 درصد حالات دیده می شود که ممکن است اسیمتو ماتیک باشدوفقط با اندازه گیری دور سر روزانه بصورت افزایش آن وترانس ایلومیناسیون واستفراغ وتشنج وفونتانل برجسته وعلائم نورولوژی موضعی وتب مقاوم مشخص می شود.ضایعات پورپورا یا پتشی معمولا بهمراه مننژیت مننگوکوکی دیده می شود اگرچه ممکن است در مننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه هم باشد وراش در مننژیت پنوموکوکی ندرتا دیده می شود بثورات خونریزی دهنده متعدد بهمراه مراحل شوک پاتوگونومونیک مننگوکوکسمی می باشد (سندرم واتر هاوس فریدریک سنFriderichsen - house - ter Wa ابتلائ مفاصل آرتریت وآرترالژی در مننژیت مننگوکوکی وهمچنین در هموفیلوس آنفلوآنزه دیده می شود.در صورت اوتیت یا سابقه ضربه به سر -شکستگی جمجمه مننژیت پنوموکوکی بیشتر شایع است.بعلت اینکه شیوع مننژیت در سنین 6-12 ماه لازم است هر تب بدون علت در شیرخواران از نظر مننژیت مشکوک شد وبای تشخیص اقدامات لا زم انجام داد.
تشخیص: تشخیص مننژیت باکتریال نمی تواند بر مبنای علائم ونشانه ها با شد وعلائم کلاسیک مننژیت هم یا خفیف است ویا ممکن است وجود نداشته باشد وممکن است بعلت مننژیسم باشد مثل مننژیت آسپتیک. مهم ترین راه تشخیص مننژیت باکتریال بزل مایع نخاع(Lumbar Puncture) است
اندیکاسیون بزل مایع نخاع LP
انجام با متد صحیح پونکسیون مایع نخاع نسبتا بی ضرر است مع الو صف با وجود بی خطر بودن بدون جهت نباید انجام گیرد هر وقت پزشک شک به مننژیت نماید پونکسیون مایع نخاع باید انجام شود وتشخیص زودرس ومتعاقب آن درمان صحیح اثرات خوبی در بر خواهد داشت.انجام پونکسیون با وجود حاصل غالبا نرمال بر انجام ندادن آن واز دست دادن تشخیص زودرس مننژیت ترجیح دارد.در بسیاری از موارد بخصوص در شیرخواران تب وتشنج ممکن است تنها علامت مننژیت باشد و بهمین لحاظ ارتباط دادن تب وتشنج بدون عارضه خطرناک است. در شیرخواران بالاتر از 2 سال مهارت هنر پزشک است که تب وتشنج را از مننژیت باکتریال تشخیص افتراغی داده وتصمیم بجا بگیرد مع الوصف انجام احتیاط امیز و عاقلانه پونکسیون در هر شیرخوار وکودک با تب وتشنج که نمی توان مننژیت را تشخیص افتراقی داد لازمست.در کودکانی که کشت خون مثبت دارندولی علائم مننژیت ندارند وتب ادامه دارد پونکسیون ضرورت دارد.
کنتراندیکاسیون پونکسیون مایع نخاع فوری
1- وجود علائم دال بر افزایش فشار داخل جمجمه (غیر از برجستگی فونتانل) مثل ادم
2- وچود اختلال در سیستم قلب و عروق که نیاز به اقدامات سریع احیاء جهت شوک دارد
3 - بیمارانیکه در موقع وضعیت دادن برای پونکسیون دچاراختلال درعملکرد سیستم قلب وعروق می شوند
4- عفونت پوست محل انجام پونکسیون مایع نخاع.
5- ترومبوسیتوپنی.درصورت وجود علائم فوق که اجبارا انجام پونکسیون باید به تاخیر افتد انتی بیوتیک مناسب باید هرچه سریعتر شروع گردد و CT اسکن مغزی یا MRI قبل از انجام پونکسیون جهت بررسی ابسه مغزی وادم ژنرالیزه مغزی باید انجام گیرد که دراینگونه موارد خطر هرنی زیاد خواهد بودوپس از درمان افزایش فشار داخل جمجمه وردابسه مغزی پونسیون صورت پذیرد در اینطور موارد بهتر است از سوزن نازک وبه آهستگی وبا حجم کم مایع نخاع برای تشخیص انجام داد.روش پونکسیون مایع نخاع: بطور معمول درحالت خوابیده به پهلو وخم شده وبا رعایت کامل استریلیزاسیون وشستو شوی دست ها وبکار بردن دستکش وگان وماسک وضدعفونی محل پونکسیون صورت می گیرد. سوزن ماندرن دار درفضای بین مهره های 4 L و 3L یا 5L و 4L داخل وپس از ورود به فضای ساب ارکنوئید به بیمار قدری تغییر وضعییت داده و اکستانسیون داده می شود تا فشار مایع داخل مغزی نخاعی اندازه گیری شود اگر فشار بالا باشد فقط مقادیر کم جهت ازمایش گرفته می شود.
اختصاصات مایع نخاع در مننژیت باکتریال:
1- منظره کدر.
2- افزایش سلول با ارجحیت پولی مورفونوکلئر.
3-کاهش قند نسبت به قند خون.
4- افزایش پروتئین.
5- اسمیر وکشت مثبت میکرو اورگانیسم.
6- افزایش فشار مایع نخاع.
نشانه های طبیعی وغیر طبیعی مایع نخاع در سنین اطفال با یا بدون مننژیت باکتریال شرح داده شده است.
تابلو شماره 2
نوزادان شیرخواران واطفال
نشانه ها طبیعی غیر طبیعی نرمال غیر نرمال
لکوسیت ها کمتر از 30 بیش از 100 کمتر از 100 بیش از 1000
پولی مورفو نوکلئر % کمتر از 60 بیش از 80 کمتر یا مساوی 10 بیش از 60-80
پروتئین کمتر از 170 بیش از 200 کمتر از 40 بیش از 100
قند مایع نخاع به خون کمتر از 6 /. کمتر از 5 /. بیش از 5 /. کمتر از 4 /.
فشار مایع نخاع کمتر از 60 بیش از 100 کمتر از 90 بیش از 150

* رنگ مایع نخاع باید دیده وثبت گردد اگر مایع نخاع گزانتوکروم باشد ممکن است بعلت خونریزی -اغشته به بیلیروبین در بیماران ایکتریک وافزایش پروتئین باشد
* اسمیر مایع نخاع با ید انجام شود ودر شیرخواران وکودکان در مننژیت پنوموکوکی تا 90 % مثبت ودر بقیه موارد 50 % درصورتیکه قبلا آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد 40-60 % مثبت خواهد بود موارد کاذب مثبت ممکن است دراثر اورگانیسم های پوستی باشد
*کشت مایع نخاع:باید بطور روتین انجام گیرد. کشت مایع نخاع در 70- 85 % موارد درصورت مصرف آنتی بیوتیک قبل از بستری تا 50 % مثبت خواهد شد.
سلول: درشیرخواران وکودکان 95 % موارد در حالت طبیعی سلول کمتر از 6 دارند درمننژیت باکتریال معمولا تعداد سلول بین 1000-5000 اکثریت با پولی مورفونوکلئر است اگر سلول بین 200-400 عدد در میلیمتر مکعب باشد سبب کدورت مایع نخاع خواهد شد. 20 % از کودکان با مننژیت باکتریال ممکن است تعداد سلول کمتر از 250 باشد اگرچه بطور معمول ارجحیت با پولی مورفونوکلئر است ولی ممکن است در ابتدای مننژیت باکتریال ارجحیت با لنمفوسیت باشد همچنانکه در مننژیت های ویرال هم گاهی درابتدا ارجحیت با پولی مورفونوکلئر می گردد دربعضی موارد نادر بیماری شدید تعداد سلول نرمال است علارغم کشت مایع نخاع مثبت در اینگونه موارد تکرار پونکسیون درچند ساعت بعد ممکن است افزایش سلول را نشان دهد.تعدادواقعی سلول در پونکسیون تروماتیک درفرمول زیر بدست میآید

WBC CSF WBC Blood x RBC Blood
RBC Blood
بعد از درمان با آنتی بیوتیک روزهای پنجم وبعد از آن ارجحیت با لمفوسیت نشان می دهد و علظت گلوکز وپروتئین تا چند روز غیر طبیعی باقی میماند.گلوکز: نسبت گلوکز مایع نخاع به خون کمتر از 3/2 تا نصف گکوکز خون می باشد ودر بعضی گزارشات در مننژیت مننگوکوکی ممکن است قند مایع نخاع نسبت به قند خون طبیعی باشد. گلوکز مایع نخاع کمتر از 20 میلی گرم در دسی لیتر با شیوع بیشتر کاهش شنوائی همراه است، پاسخ به درمان را می توان با برگشت سریع کلوکز مایع نخاع بطرف طبیعی ملاحظه کرد.
پروتئین: پروتئین مایع نخاع اغلب افزایش یافته است پروتئین طبیعی در شیرخواران بالاتر از دو ماه کمتر از 40 میلی گرم در دسی لیتر است.
فشار مایع نخاع: معمولا در مننژیت باکتریال افزایش یافته است فشار متوسط در شیر خواران بین 80 تا 90 میلی لیتر آب بطور نرمال می باشد و در مننژیت باکتریال معمولا بیش از 150 - 200 میلی لیتر آب می باشد،
تست های سریع تشخیصی: CIE و تست آگلوتیناسیون لاتکس و ELIZA ,PCR از تست های دیگری است که می توان در تشخیص بکار برد،
کشت خون: کشت خون تا 90% موارد ممکن است مثبت باشد که اگر آنتی بیوتیک قبلا مصرف شده باشد ممکن است کمتر مثبت شود.
اسمیر: اسمیر ضایعات پوستی - پتشی وپورپورا ممکن اورگانیسم را نشان دهد.
تشخیص افتراقی: گرچه بامشخصات مایع نخاع می توان مننژیت باکتریال را تشخیص دادولی در بعضی مواردممکن است سیمای تیپیک نداشته و با مننژیت آسپتیک ومایکو باکتریوم وآبسه مغز وعوامل قارچی وانگلی قابل افتراق نباشد.
درمننژیت آسپتیک: مایع نخاع با افزایش لمفوسیت وکاهش مختصر قند ومختصری افزایش پروتئین ودراوائل ممکن است اکثر با پولی مورفونوکلئر باشد ودر ظرف مدت 12-24 ساعت ارجحیت با لمفوسیت خواهد شد. PCR درظرف چند ساعت می تواند درتشخیص کمک کننده باشد.
درمننژیت: هم باافزایش سلول 50-500 وارجحیت با لمفوسیت -افزایش پروتئین وکاهش قند مایع نخاع همراه است که تاریخچه بیماری -تماس مثبت -و PPD ورادیوگرافی ریتین در تشخیص کمک کننده است.
آبسه مغزی: که درنتیجه ضربه مغزی -اوتیت مزمن - سینوزیت -آمبولی در بیماری های مادرزادی قلب ایجاد می شود. مایع نخاع ممکن است طبیعی یا افزایش لکوسیت وقند طبیعی وافزایش مختصر پروتئین باشد.
تومور های مغزی: علائم شبیه آبسه مغزی است بجز اینکه شروع موذیانه ومعمولا بدون تب است.
مننژیسم: علائم ونشانه های تحریک مننژ دارد ومایع نخاع نرمال.
مسمومیت با سرب: آنسفالوپاتی در اثر مسمومیت با سرب هم شبیه مننژیت باکتریال است که مایع نخاع فقط افزایش پروتئین را نشان می دهد وسلول طبیعی یا مختصر افزایش یافته است. جهت تشخیص اسمیر خون محیطی ودیدن Basophilic Stippling ورادیوگرافی استخوان های دراز -افزایش دانسیته متافیز وکوپروپورفیرینوری Coproporphyrinuria و افزایش سرب خون کمک کننده است،.
درمان: در بیماری که احتمال مننژیت باکتریال وجود دارد یک اورژانس پزشکی است و هرچه سریع تر درمان باید آغاز گردد درمان باید مبتنی بر اقدامات زیر باشد:
1- انتخاب آنتی بیوتیک مناسب.
2- تنظیم آب والکترولیت.
3- کنترل قلب وعروق.
4-کنترل فشار داخل جمجمه.
5- درمان تشنج.
6- رول استیروئید را باید در نظر داشت.انتخاب اولیه آنتی بیوتیک در درمان مننژیت باکتریال باید بر اساس حساسیت آنتی بیوتیک باشد. استرپتوکوک پنومونیه در اکثر جاها تا 25-50 % نسبت به پنیسیلین مقاوم شده اند و مقاومت نسبت به سفوتاکسیم و سفتریاکسون هم 5-10 % می باشد بیشتر گونه های مننگوکوک به پنی سیلین وسفالوسپورین ها حساس می باشند و30-40 % هموفیلوس آنفلوآنزه تولید کننده بتا لاکتاماز وبنا براین مقاوم به آمپی سیلین می باشند لذا بهتر است یکی از سفالوسپورین های نسل سوم سفتریاکسون یا سفوتاکسیم باضافه وانکومایسین تجویز گردد.سفوتاکسیم 200 میلی کرم بازائ هر کیلو گرم وزن در 24 ساعت در4 دروز وسفتریاکسون 100میلی گرم پر کیلو در24ساعت هر 12 ساعت در2 دوز و وانکوماسین 60 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت در 4 دوز و یا کلرامفنیکل 100 میلی گرم پر کیلو در24 ساعت هر 6 ساعت ودر موارد نقص ایمنی سفتازیدیم ویک آمینو گلیکوزید بکار برد.مدت درمان:مدت درمان با آنتی بیوتیک در مننژیت استرپتوکوک پنومونیه بدون عارضه 10-14 روز ترکیب سفوتاکسیم یا سفتریاکسون باضافه وانکومایسین می باشد سایر ترکیباتی که می توان تجویز نمود مروپنم Meropenem وکلرامفنیکل می باشد.در مننژیت مننگوکوکی مدت درمان 5-7 روز درمان انتخابی پنی سیلین با دوز بالا وهر 4-6 ساعت سفتریاکسون وسفوتاکسیم نیز می توان تجویز نمود درصرت آلرژی کلرامفنیکل بکار میرود.درمننژیت هموفیلوس آنفلوآنزه بدون عارضه 7-10 روز درصورت عوارض بیش از 10 روز می باشد درمان با سفتریاکسون یا سفوتاکسیم یا آمپی سیلین با کلرامفنیکل می باشد ونکسیون مجدد بطور روتین در مننژیت باکتریال لازم نمی باشد.
کورتیکوستیروئید ها: گزارشاتی از سال 1988 در مورد مصرف استیروئید درمننژیت باکتریال داده شد ومطالعات متعدد در کشورهای مختلف منجمله ایران (سلطانزاده م ح 1379-2000) انجام ودر ابتدا توصیه براین بود که قبل از شروع درمان آنتی بیوتیکی ویا همزمان باشروع آنتی بیوتیک 15/. میلی کرم پر کیلو پر دوز در 4 دوز به مدت 2 روز واخیرا 4 /. میلی گرم پر کیلو پر دوز هر 12 ساعت به مدت 2 روز در کاهش عوارض عصبی بخصوص شنوائی موثر میدانند که در شیرخواران کمتر از 6 هفته توصیه نمی شود.
مراقبت های حمایتی: اکسیژن کافی -پیشگیری از هیپوگلیسمی وهیپوناترمی - درمان تشنج ومراقبت درافزایش فشارداخل چمچمه از اقدامات حمایتی می باشد. شیرخواران وکودکان از نظر سطح هوشیاری -بررسی پاپی وقلب وتنفس وفشار مغزی باید مانیتورینگ شوند دور سر هر روز اندازه گیری وثبت شود نبض وفشارخون وتنفس سریعا باید کنترول گردند. CBC , BUN سدیم وپتاسیم وسطح بیکربنات وفاکتور های انعقادی چک شود مایعات داخل وریدی تا اثبات عدم وجود SIADH باید به 3/2 تا نصف کاهش یابد. درصورت ادم مغز مانیتول 1-5/. گرم پر کیلو واخیرا گلیسیرول توصیه شده است درصورت تشنج دیازپام یا لورازپام وریدی وفنیتوئین با دوز اولیه 15-20 میلی گرم پر کیلو وسپس 5میلی گرم پر کیلو پر دوز نسبت به فنوباربیتال ترجیح دارد.
عوارض: عوارض مننژیت باکتریال ممکن است درابتدای بیماری یا قبل از تشخیص بیماری ویا چند روز بعد از شروع درمان ایجاد شود.تظاهرات سیستمیک عروقی ممکن است بروزکند درروز اول بستری در بیمارستان کلابس عروقی محیطی از عوارض شدید بیماری است.وبیشتر درمننگوکوکسمی شایع است ولی پانجام نشود بطرف مرگ پیش میرود.ودراواخر DIC ممکن است تظاهر کند. Disseminated Intravascular Coagulation گانگرن اندام ها در مننژیت مننگوکوکی برق آسا ممکن است بروز کند حتی باوجود درمان سریع که می تواند مربوط به آندوتوکسین باشد.ممکن است دربعضی از بیماران سنندرم SIADH یا ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک روی دهد.که احتیاج به محدودیت مایعات می باشد. ابته اخیرا هم درتحقیقات کلینیکی پیشنهاد افزایش ADH سرم داده اند ومصرف مایعات زیاد را ذکر کرده اند.
عوارض نورولوژیک: کاهش شنوائی - اختلالات رفتاری -عقب ماندگی ذهنی -اختلالات روانی عصبی - تشنج - اسپاستیسیتی- پارزی - دیابت انسی پید -هیدروسفالی - میلیت ترانسورس - کوری و پلی آرتریت -عوارض عصبی وشنوائی تا 33% موارد ذکر شده است که بامصرف استیروئید قبل یا همزمان با شروع آنتی بیو تیک درکمتر شدن عارضه موثر است تحقیقات زیادی درتمام کشور ها در این مورد انجام شده است ودرایران هم تحقیق دردو گروه بیمار وشاهد بصورت Double Blind Plaacebo controlled انجام ونشان داده شد آنها که دگزامتازون با آنتی بیو تیک با هم مصرف کرده بودند 4% کاهش شنوائی داشتند وآنها که فقط آنتی بیوتیک مصرف کرده بودند 12% کاهش شنوائی نشان دادند (سلطان زاده م ح - پژوهنده -1379).تجمع مایع در ساب دورال در 10- 20 % بیماران ایجاد می شود ودر 85-90 % بدون علامت می باشند.آنها که علامت دارند شامل برجستگی فونتانل -افزایش دور سر -استفراغ -تشنج-تب- نشانه های غیر طبیعی در ترانس ایلومی ناسیون مغزی -آسپیراسیون فونتانل سبب کاهش علائم بیماری می شود. آرتریت در مننژیت بعلت مننگوکوک و هموفیلوس آنفلوآنزه ممکن است دیده شود.تب ناشی از مننژیت باکتریال اکثرا 5-7 روز پس از شروع درمان مرتفع می گردد. تب بیش از 10 روز در 10 % بیماران مشاهده می گردد که ممکن است ناشی از عفونت بیمارستانی -ترومبوفلبیت و واکنش داروئی باشد.پیش آگهی: پیش آگهی بستگی به سن بیمار دارد هر چه سن کمتر باشد پیش آگهی بدتری دارد مرگ ومیر که درممالک درحال توسعه تا 55% ذکر شده امروزه با تشخیص زودرس ودرمان بموقع وانتخاب آنتی بیوتیک های جدید به 2-5 %کاهش یافته است.مرگ ومیر مربوط به سن بیمار -نوع مننژیت -شدت بیماری -ایمنی میزبان وزمان استریل شدن مایع نخاع می باشد. حملات مکرر وعود مننژیت باکتریال به سه حالت ممکن است باشد:
1- Recrudescence مربوط به ظهور مجدد عفونت در حین درمان با آنتی بیوتیک مناسب که کشت مایع نخاع باکتری هائی که مقاوم به آنتی بیوتیک است نشان می دهد.
2- ریلاپس Relapse: بین سه روز تا سه هفته بعد از درمان است که نشانگر عفونت باکتریائی مداوم - آمپیم ساب دورال - وانتر یکو لیت - آبسه مغزی - ماستوئیدیت - استئومیلیت جمجمه - عفونت اوربیت که مربوط به انتخاب نامناسب نوع دارو - دوز دارو و مدت درمان می باشد.
3- Recurrence: حمله جدید مننژیت بعلت همان میکرب یا میکرب دیگر است که مربوط به اختلالات آناتومیک و عیوب ایمنی می باشد.
پیشگیری: واکسیناسیون و پیشگیری با آنتی بیوتیک در روش جهت کاهش مننژیت باکتریال است که درمننژیت های پنوموکوکی ومننگوکوکی وهمو فیلوس آنفلوآنزه متفاوت است. تمام افرادی که با هر نوع مننژیت باکتریال درتماس بوده وتب دارند باید فورا تحت نظر مخصوص پزشکی قرار گیرند. با تشخیص مننژیت باکتریال مننگوکوک وهمو فیلوس آنفلو آنزه به اداره بیماری های واگیر گزارش نمود.
درهموفیلوس آنفلوآنزه: احتیاط های استاندارد تا 24 ساعت بعد از درمان آنتی بیوتیکی بیمر مبتلا بای اطرافیان رعایت گردد. تمام افراد خانواده که درتماس بوده اند بدون توجه به سن زمانی که یک فرد کمتر از 4 سال که واکسینه نشده است وجود داشته باشد و یا یک فرد با نقص ایمنی درخانه باشد باید پیشگیری با ریفامپین انجام گیرد.فرد در تماس کسی است که درمجاورت بیمار 5-7 روز قبل از بستری بیمار دربیمارستان حد اقل روزانه 4 ساعت با بیمار باشد. پیشگیری در اعضائ خانواده هرچه سریعتر بعد از تشخیص بیماری باید انجام شود زیرا 50%موارد ثانویه یگ هفته بعد از مورد بیماری بروز می کند. در افرادی که در مهد کودک ها کار می کنند وبیش از 25 ساغت در هفته کار می کنند و2 مورد یا بیشتر در ظرف مدت 60 روز درکودکان بالاتر از 2 سال بروز کند باید پیشگیری انجام شود دوز ریفامپین 20 میلی گرم پر کیلو روزانه بمدت 4 روز حد اکثر 600 میلی گرم ومورد بیماری نیز باید پیشگیری انجام شود مگر اینکه درمان با سفتریاکسون انجام شده باشد.
واکسیناسیون: درتمام شیرخواران در2-4-6 ماهگی باید 5 /. سی سی داخل عضله تزریق گردد.
در مننژیت مننگوگوکی: دربیمار مبتلا تا 24 ساعت بعد از درمان باید احتیاط های لازم انجام شود. تمام کسانی که در خانه ومهد کودک وحود بیمار باید پیشگیری با رفامپین صورت گیرد با دوز 10 میلی گرم پر کیلو هر 12 ساعت حد اکثر 600 میلی گرم بای 2 روز.سفتریاکسون 125 میلی گرم در کودکان کمتر از 12 سال و250 میلی گرم در کودکان بالا تر از 12 سال. سیپروفلوکساسین در افراد بالا تر از 18 سال یک دوز 500 میلی گرم خوراکی. پرسنل پزشکی که درتماس نزدیک با بیمار بوده ودر 24 ساعت اول بستری تماس با ترشحات بیمار داشته اند (احیائ دهان به دهان ساکشن- اینتوباسیون) پیشگیری باید انجام شود. در افرادی که در تماس نزدیک بوده بمحض اینکه علائم با تب وجود داشته باشد باید تحت نظر مراقبت های شدید پزشکی قرار گیرند.
واکسیناسیون: واکسن هایA و C و Y و 135 W در بیماران پر خطر بلاتر از 2 سال تو صیه می شود واکسن بمقدار 5 /. سی سی زیر جلدی تزریق می شود بطور روتین واکسیناسیون توصیه نمی شود فقط در شیر خوارانی که بالاتر از 2 سال هستند ودر معرض خطر کم کاری یا نداشتن طحال یا نقص ایمنی وکمبود پروپردین دارند واکسن نوع A درشیرخواران 3 ماه وبالاتر می توان بکار برد. واکسن نوع B متاسفانه تهیه نشده واکثرا مننژیت های مننگوکوکی از نوع B می باشد اخیرا در کوبا ونروژ واکسن OMP بر علیه مننگوکوک B ساخته ا ند که هنوز تاثیر آن مشخص نیست.
در مننژیت پنوموکوکی: واکسیناسیون یا پیشگیری داروئی در فرد سالمی که با فرد مبتلا در تماس بوده لازم نیست. بیماران پر خطر -بیماری سیکل سل -اختلال عملی طحال یا نداشتن طحال - سندرم نفروتیک -نارسائی مزمن کلیه -نقص ایمنی - پیوند اعضا می توان واکسیناسیون انجام داد.

نگارش و گردآورنده: رضا رحیمی
منابع:

1- Nelson , Text book of pediatrics 16th edition 2000
2- Oskkis , Text book of pediatrics 2000
3- Krugman , Infectious Disease of children 1998
4- Feigin & Cherry pediatrics infectious disease 1998
5- Atlas of Pediatric clinical diagnosis 2000
6- RED Book 2000 Report of the committee on infectious Diseases
7 - کتاب عفونی اطفال جلد یک دکتر سلطان زاده م - ح 1369
8 - دکتر سلطان زاده م - ح دگزامتازون در کمتر شدن عارضه کاهش شنوائی در مننژیت باکتری

پشتیبانی از سرور، یکی از عناصر حیاتی در تشکیلات و کسب‌وکارهای مدرن است و نقش اساسی را در تضمین عملکرد صحیح سرورها ایفا می‌کند. در ادامه، ما به اهمیت پشتیبانی از سرور، جنبه‌های مختلفی که در آن وجود دارد، و بهترین روش‌ها برای حفظ یک محیط سرور قابل اطمینان و کارآمد می‌پردازیم.

اهمیت پشتیبانی از سرور

پشتیبانی از سرور شامل مجموعه‌ای از فعالیت‌ها است که به منظور نگهداری، بهینه‌سازی و رفع مشکلات سیستم‌های سرور انجام می‌شود. سرورها مراکز مرکزی داده و برنامه‌ها هستند و به همین دلیل برای عملکرد روزمره تشکیلات بسیار مهمی به حساب می‌آیند. بدون پشتیبانی صحیح، مشکلات سرور می‌توانند منجر به از دست دادن وقت تا از دست دادن داده و زیان‌های مالی شوند.

یکی از دلایل اصلی اهمیت پشتیبانی از سرور، اطمینان از دسترسی پایدار است. سازمان‌ها برای ارائه خدمات و اطلاعات 24 ساعته، به سرورها اعتماد می‌کنند. مشکلات هر دوره‌زمانی سرور می‌تواند منجر به از دست دادن درآمد و تضرر از شهرت یک سازمان شود. تیم‌های پشتیبانی به منظور جلوگیری از ضرر، به توسعه و نگهداری از سرور اقدام می‌کنند.

جنبه‌های کلیدی نگهداری سرور

نگهداری از سرور شامل چندین جنبه اصلی است:

1. مانیتورینگ و نگهداری: مانیتورینگ منظم، بسیار مهم است. این شامل بررسی وضعیت سلامت سخت‌افزار، به‌روزرسانی‌های نرم‌افزاری و بهینه‌سازی سیستم می‌شود.

2. امنیت: تیم‌های پشتیبانی از سرور به حفاظت از سرورها در برابر تهدیدات سایبری می‌پردازند. آن‌ها اقدامات امنیتی مانند دیواره‌های آتش، سیستم‌های تشخیص تخلف و به‌روزرسانی‌های امنیتی منظم را برای محافظت از دسترسی غیرمجاز و نفوذ به داده‌ها اجرا می‌کنند.

3. پشتیبانی و بازیابی داده: داده‌ها دارای ارزشی برای سازمان‌ها هستند. تیم‌های پشتیبانی از سرور اطمینان می‌یابند که داده‌ها به طور منظم پشتیبان‌گیری می‌شوند و روش‌های بازیابی اطلاعات، در مواقع بحرانی در دسترس باشند.

4. رفع مشکلات: کارشناسان سرور در تشخیص و رفع مشکلات سرور ماهر هستند. آن‌ها باید با سرعت به رفع مشکلات پاسخ دهند.

5. برنامه‌ریزی ظرفیت: مانیتورینگ مصرف منابع سرور و برنامه‌ریزی برای نیازهای آینده بسیار مهم است. تیم‌های پشتیبانی از سرور باید اطمینان حاصل کنند که ظرفیت سرور با رشد و نیازهای سازمان هماهنگ باشد.

6. مستندسازی: حفظ مستندات جامع در مورد پیکربندی‌ها، فرآیندها و روش‌های رفع مشکلات سرور برای پشتیبانی مؤثر و انتقال دانش برای رفع مشکلات، ضروری است.

بهترین روش‌های پشتیبانی از سرور

برای ارائه پشتیبانی موثر از سرورها، سازمان‌ها باید از بهترین روش‌ها پیروی کنند:

1. به‌روزرسانی منظم: نرم‌افزارها و فریمورهای سرور را به‌روز نگه دارید تا به رفع آسیب‌پذیری‌های امنیتی بپردازید و عملکرد سرور را بهبود ببخشید.

2. پروتکل‌های امنیتی: تدابیر امنیتی قوی را برای محافظت از سرورها در برابر تهدیدات سایبری پیاده‌سازی کنید. این شامل کنترل دسترسی، رمزگذاری و سیستم‌های تشخیص تخلف می‌شود.

3. مانیتورینگ 24 ساعته: از ابزارهای مانیتورینگ برای شناسایی مشکلات به‌صورت زمان واقعی و رفع پیشگیرانه آن‌ها استفاده کنید.

4. تکثیر داده: راه‌حل‌های تکثیر و پشتیبان‌گیری را پیاده‌سازی کنید تا از دسترسی به داده‌ها و بازیابی در مواقع بحرانی اطمینان حاصل کنید.

5. قابلیت مقیاس‌پذیری: برای رشد آینده برنامه‌ریزی کرده و منابع سرور را به طور متناسب افزایش دهید.

6. تیم پشتیبانی ماهر: از افراد ماهر و مجرب در زمینه پشتیبانی از سرور استفاده کنید که با سخت‌افزار و نرم‌افزار سرور آشنا هستند.

7. مستندسازی: مستندات جامع را حفظ کرده تا انتقال دانش و حل مشکلات به صورت سریع و ساده باشد.

سخن پایانی

در پایان، پشتیبانی سرور نقش حیاتی در کسب‌وکارها و سازمان‌ها دارد که به زیرساخت فناوری اطلاعات وابستگی دارد. این تضمین می‌کند که سرورها قابلیت، امنیت و کارآیی را داشته باشند و در نهایت به عملکرد بی‌وقفه خدمات اصلی کمک کنند. با پیروی از بهترین روش‌ها و سرمایه‌گذاری در تیم‌های پشتیبانی ماهر، سازمان‌ها می‌توانند محیط‌های سرور قوی را حفظ کرده و دوره‌زمانی را به حداقل رسانده و از نگهداری پویا و موفقیت در تضمین تداوم کسب‌وکار بهره‌برند.

برای کسب اطلاعات بیشتر با ما در ارتباط باشید و درخواست خود را برای ما ارسال کنید.

در دوران مدرن اتصال دستگاه‌ها و ارتباط دیجیتال، شبکه‌های کامپیوتری به عنوان ستون فقراتی برای تبادل اطلاعات بی‌درنگ عمل می‌کنند. در میان این شبکه‌ها، عنصری که اغلب نادیده گرفته می‌شود اما حیاتی است، کابل‌ها هستند. کابل‌های شبکه کامپیوتری همراه با تجهیزات مرتبط، نقش حیاتی در ایجاد کانال‌های ارتباطی پایدار و کارآمد دارند.

انواع کابل‌ها

کابل‌های شبکه کامپیوتری انواع مختلفی دارند که هر یک برای تأمین نیازها و استانداردهای عملکرد خاص طراحی شده‌اند. دو دسته اصلی، کابل‌های جفت چرخیده و کابل‌های فیبر نوری هستند. کابل‌های جفت چرخیده، از سیم‌های مس چرخیده تشکیل شده‌اند و به طور عمده در ارتباطات کوتاه تا متوسط ​​استفاده می‌شوند. این کابل‌ها دو نوع اصلی دارند: جفت چرخیده بدون حفاظت (UTP) و جفت چرخیده با حفاظت (STP) . UTP در برنامه‌های روزانه رایج است، در حالی که STP حفاظت اضافی را در برابر تداخل الکترومغناطیسی فراهم می‌کند.

از سوی دیگر، کابل‌های نوری از نشانگرهای نوری برای انتقال داده با سرعت بالا و کاهش حداقل از دست دادن سیگنال استفاده می‌کنند. این کابل‌ها از الیاف شیشه‌ای یا پلاستیک تشکیل شده‌اند و از مزایای انتقال نرخ داده‌های بالا و مصونیت در برابر تداخل الکترومغناطیسی برخوردارند.

تجهیزات شبکه

چندین قطعه کلیدی از تجهیزات برای عملکرد شبکه کامپیوتری حیاتی هستند. اینها عبارتند از:

1.روترها: روترها دستگاه‌هایی هستند که شبکه‌های مختلف را به یکدیگر متصل می‌کنند و ترافیک داده بین آنها را فراهم می‌کنند. آنها نقش حیاتی در هدایت بسته‌های داده بین دستگاه‌ها دارند.

2.سوئیچ‌ها: سوئیچ‌ها در داخل یک شبکه محلی عمل می‌کنند و مسئول ارسال داده‌ها تنها به دستگاه مقصد است. به عنوان مثال، سوئیچ‌ها در افزایش کارایی شبکه با ایجاد مسیرهای مستقیم بین فرستنده و گیرنده نقش مهمی دارند.

3. هاب‌ها: هاب‌ها دستگاه‌های ابتدایی شبکه هستند که چندین دستگاه را به یکدیگر متصل می‌کنند. با این حال، هاب‌ها هوش سوئیچ‌ها را ندارند، زیرا داده‌ها را به تمام دستگاه‌های متصل پخش می‌کنند و باعث ازدحام غیرضروری شبکه می‌شوند.

4. مودم‌ها: مودم‌ها برای اتصال یک شبکه به اینترنت حیاتی هستند. آنها سیگنال‌های دیجیتال از یک رایانه را به سیگنال‌های آنالوگ برای انتقال از خطوط تلفن تبدیل و سیگنال‌های آنالوگ ورودی را به شکل دیجیتال باز می‌کنند.

5. نقاط دسترسی: نقاط دسترسی امکان اتصال دستگاه‌های بی‌سیم به یک شبکه سیمی را با استفاده از Wi-Fi فراهم می‌کنند. آنها در گسترش دسترسی به یک شبکه بدون نیاز به کابل‌های فیزیکی نقش مهمی را ایفا می‌کنند.

6. پنل‌های پچ: پنل‌های پچ به عنوان نقاط اتصال مرکزی برای کابل‌های مختلف شبکه عمل می‌کنند. آنها امکان سازماندهی و نگهداری آسان را با فراهم کردن یک رابط ساختارمند برای مسیریابی کابل‌ها به مقاصد مختلف شبکه فراهم می‌کنند.

برای کسب اطلاعات بیشتر با ما در ارتباط باشید و درخواست خود را برای ما ارسال کنید.

امروزه در دنیای انتقال داده‌ها، کابل‌های نوری فیبر به عنوان یک عجایب فناوری برجسته‌ شده‌اند. در این روش اطلاعات سریع منتقل می‌شود. این روش پیشرفته، انتقال داده با استفاده از نخ‌های نازکی از شیشه یا پلاستیک و با استفاده از پالس‌های نور صورت می‌گیرد. با توجه به مزایای این تکنولوژی، درک نکات مهم کابل‌های فیبر نوری امری حیاتی به حساب می‌آید.

مزایای کابل کشی فیبر نوری

کابلی کشی و راه اندازی فیبر نوری مزایای متعددی دارد که در ادامه به آن اشاره می‌کنیم.

1. سرعت و پهنای باند بی‌نظیر

یکی از مزایای قابل توجه کابل‌های نوری، سرعت و پهنای باند استثنایی آنها است. برخلاف کابل‌های مسی سنتی، فیبر نوری می‌تواند داده‌ها را با سرعت نور انتقال دهد، که امکان ارتباط بسیار سریع و کارآمد را فراهم می‌کند. این انتقال با سرعت بالا به ویژه برای برنامه‌هایی که انتقال داده‌های بزرگ را نیاز دارند، مانند پخش ویدیو، بازی‌های آنلاین و محاسبات ابری، بسیار مفید است.

2. از دست دادن کمترین سیگنال

کابل‌های نوری از دست دادن سیگنال در فواصل بلند نسبت به کابل‌های مسی کمتر تجربه می‌کنند. سیگنال‌های نوری در این کابل‌ها، با مقاومت کمتری مواجه می‌شوند که این امکان را فراهم می‌کند که داده‌ها بدون تضعیف قابل ملاحظه در فواصل طولانی انتقال پیدا کنند. این ویژگی باعث می‌شود که کابل‌های نوری برای راه‌حل‌های شبکه مناسب با اتصال پایدار و کیفیت اطمینانی در مناطق جغرافیایی وسیع مناسب باشند.

3. مقاومت در برابر تداخل الکترومغناطیسی

بر خلاف کابل‌های مسی، کابل‌های فیبر نوری در برابر تداخل الکترومغناطیسی مقاوم هستند. این مقاومت در برابر EMI تضمین می‌کند که انتقال داده‌ها پایدار و بدون تداخل باشد، حتی در محیط‌هایی با سطوح بالای تابش الکترومغناطیسی. این ویژگی باعث می‌شود که کابل‌های نوری برای برنامه‌هایی که حفظ امانت سیگنال اساسی است، مانند مراکز پزشکی و محیط‌های صنعتی، مناسب باشند.

4. افزایش امنیت

کابل‌های نوری فیبر لایه اضافی امنیتی را ارائه می‌دهند به دلیل طبیعت انتقال داده با استفاده از سیگنال‌های نور. این سیگنال‌ها دشوارتر به سایر افراد نفوذ می‌کنند نسبت به کابل‌های مسی سنتی که سیگنال‌های الکترومغناطیسی ارسال می‌کنند که قابل افشای هستند. بنابراین، کابل‌های نوری فیبر اغلب برای انتقال اطلاعات حساس انتخاب می‌شوند که به بهبود امانت داده‌ها کمک می‌کند.

5. طراحی سبک و کوچک

کابل‌های نوری به شدت سبک‌تر و کم‌حجم‌تر از همتایان مسی خود هستند. این باعث می‌شود که آنها آسان‌تر قابل مدیریت، نصب و حمل شوند. وزن و اندازه کمتر باعث مدیریت و ساختار کابل‌ها ساده‌تر و کارآمدتر می‌شود، که اجازه نصب انعطاف‌پذیرتر و کاراتر، به ویژه در محیط‌های مختلف را می‌دهد.

6. مقاومت و طول عمر

کابل‌های فیبر نوری برای مقاومت و طول عمر آنها شناخته می‌شوند. مواد استفاده‌شده در ساخت آنها، مانند شیشه و پلاستیک، مقاوم به عوامل محیطی مانند رطوبت و تغییرات دما هستند. به علاوه، کابل‌های نوری فیبر کمتر به زنگ‌زدگی حساس هستند، که طول عمر بیشتری را تضمین می‌کند و نیاز به تعویض‌های مکرر را کاهش می‌دهد.

سخن پایانی

به عبارت دیگر، کابل‌های فیبرنوری نمایانگر یک انقلاب در عالم ارتباطات و انتقال داده‌ها هستند. سرعت بی‌نظیر، از دست دادن کمترین سیگنال، مقاومت در برابر تداخل، افزایش امنیت، طراحی کوچک و سبک، مقاومت و طول عمر، و آینده‌نگری از جمله مزایای کابل کشی فیبر نوری است؛ که آنها را به گزینه‌ای ترجیحی برای راهکارهای شبکه مدرن تبدیل کرده‌اند.

برای کسب اطلاعات بیشتر با ما در ارتباط باشید و درخواست خود را برای ما ارسال کنید.

اگر آپارتمانی همراه با پارکینگ خریداری شده باشد، اما بعد از آماده شدن سند، مشخص شد واحد بدون پارکینگ است.

دو حالت قابل تصور است:

اول، اگر در مبایعه نامه به پارکینگ اشاره شده باشد؛ خریدار می‌تواند اقدام به طرح دعوای الزام به انجام تعهد و تحویل یک باب پارکینگ و تقاضای اصلاح سند را نماید.

دوم، اگر به صورت شفاهی در مورد پارکینگ صحبت شده باشد؛ خریدار می بایست این ادعا را با دلایل محکمه پسند در دادگاه اثبات نماید وگرنه دعوای او در دادگاه مورد پذیرش قرار نمی گیرد.

حتما هنگام خرید آپارتمان از صحت وجود پارکینگ و مساحت آن و قید پارکینگ در سند مالکیت اطمینان حاصل نمایید.

در خصوص وجود انباری و متراژ دقیق آن نیز بررسی لازم را داشته باشید.

جهت اطمینان از اظهارات شفاهی فروشنده، از مدیریت آپارتمان و همسایه‌ها تحقیق کنید.

سرقت جرمی ریشه دار است و از دیرباز از نواقص هر جامعه شمره می شود.

بنابراین این جرم از گذشته در اسلام با قید شرایط خاصی پیش بینی شده است.

و قانون امروز کشور ما نیز که برگرفته از فقه است و قرآن یکی از منابع اصلی آن محسوب می شود، سرقت را در دو حالت پیش بینی کرده است.

در فقه جرم سرقت در صورت وجود شرایط (چهارده شرط) خاصی محقق می شود، در صورتیکه جرم سرقت واجد این شرایط باشد، مجرم با توجه به احکام مقرر در آن مجازات می شود.
اما در صورتیکه هرکدام از چهارده شرط موجود نباشد، مجازات مجرم تابع بازه حداقل-حداکثر مقرر در قانون و صلاحدید قاضی می باشد.

خرید و فروش غیر مجاز اسلحه جنگی

طبق رای وحدت رویه 727 دیوان عالی کشور (چون ماده 45 قانون مجازات مرتکبین قاچاق مصوب 29/12/1312 که مقصود از قاچاق اسلحه را وارد کردن به مملکت و صادر کردن از آن یا خرید و فروش و یا حمل و نقل و یا مخفی کردن و نگاه داشتن آن داخل مملکت عنوان کرده بود طبق ماده 21 قانون مجازات قاچاق اسلحه و مهمات و دارندگان سلاح مهمات غیر مجاز مصوب 1390/06/07 لغو گردیده است و در ماده (1) این قانون قاچاق سلاح و مهمات اقلام و مواد تحت کنترل وارد کردن آنها به کشور یا خارج نمودن انها از کشور به طور غیر مجاز تعریف شده است لذا به نظر اکثزیت اعضای هیات عمومی دیوان عالی کشور خرید و فروش حمل و نقل مخفی کردن و نگاه داشتن سلاح مهمات اقلام و مواد تحت کنترل به طور غیر مجاز از شمول قاچاق خارج و رسیدگی به این جرائم در صلاحیت دادگاه عمومی است. این رای به استناد ماده 270 قانون ایین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور کیفری صادر شده است و برای شعب دیوان عالی کشور و دادگاهها در موارد مشابه لام الاتباع است)

اعاده حیثیت و اخذ خسارات وارده

طبق ماده 255 قانون آیین دادرسی کیفری اشخاصی که در جریان تحقیقات مقدماتی و دادرسی به هر علت بازداشت می شوند و از سوی مراجع قضایی حکم برائت می گیرند یا قرار منع تعقیب در مورد آنان صادر می شود می توانند با رعایت ماده (14) این قانون خسارات ایام بازداشت را از دولت مطالبه کنند.

دادگاه  صالح رسیدگی به جرائم متهم

دراینجا چندمعیار برای تشخیص مشخص شده است  که باید با دقت بدان توجه کرد  انچه که در ماده 310 قانون ایین دادرسی کیفری آمده است سیری را برای تشخیص اورده است که درفرمول های زیر قابل بررسی است: شق اول: متهم جرمی را در حوزه ای مرتکب ودر آن حوزه تحت تعقیب قرار گرفته است در صورتی که متهم مرتکب یک جرم شده باشد ویا جرائم متعدد و ولی از لحاظ درجه اهمیت یکسان باشد و متهم دستگیر نشده باشد در این صورت متهم در همان حوزه ای که ابتدا پرونده اش مفتوح و شروع به تعقیب انجام شده است مورد تعقیب قرار می گیرد. شق دوم: متهم جرمی را در حوزه ای مرتکب ودر آن حوزه تحت تعقیب قرار گرفته است در صورتی که متهم مرتکب یک جرم شده باشد ویا جرائم متعدد و ولی از لحاظ درجه اهمیت یکسان نباشد ومهمترین جرم مشخص شده باشد ومتهم دستگیر نشده باشد یا نشده باشد  در این صورت به پرونده متهم در همان حوزه ای که صلاحیت رسیدگی به مهمترین جرم  را دارد رسیدگی می شود. شق سوم: متهم جرمی را در حوزه ای مرتکب ودرآن حوزه تحت تعقیب قرار گرفته است در صورتی که متهم مرتکب یک جرم شده باشد ویا جرائم متعدد و ولی از لحاظ درجه اهمیت یکسان باشد ومتهم دستگیر شده باشد در این صورت جرم  متهم در همان حوزه ای که دستگیر شده است  مورد رسیدگی قرار می گیرد.